Aanmeldformulier

Ondergetekende is voornemens een cursus categorie A; B; E achter B; Bromfiets of een opfriscursus te gaan volgen bij "Verkeersschool Jannie Jansen".

Naam:
Roepnaam:
Voornamen:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:

Straatnaam: Nr: 
Postcode:
Woonplaats:

E-mail adres:
Telefoonnummer:
GSM nummer:

Inschrijfdatum:
Cursus: A (motor)
B (auto)
E achter B (aanhanger)
Bromfiets
Opfris
 

 

Geslaagden
Auto Suzanne v d Sande
Michelle Brugel


<< week 42 2017 >>
Contact
Stadselaan 15
5555 AK Valkenswaard
[t] 040 2019238
Admin (alleen voor beheer)